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T & D® - MEDICINA



CÂNCER DE TESTÍCULO DE ESTÁGIO I

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(Corresponde aos estágios I e II da AJCC, T1-4, N0, M0)

O seminoma do estágio I apresenta taxa de cura superior a 95%.

Remoção dos testículos através de orquiectomia inguinal radical seguida de radioterapia nos linfonodos retroperitoneais e inguinais ipsilaterais. Apenas doses

modestas de radiação são necessárias. Os linfonodos retroperitoneais são submetidos à radiação para fins profiláticos, mesmo no caso de linfangiograma e/ou

tomografia computadorizada (TC) negativos, já que em aproximadamente 15% dos casos há disseminação nodal oculta passível de cura com radioterapia. Os tumores

com invasão vascular parecem apresentar o risco mais alto de metástase linfonodal.

Em avaliação clínica:

Orquiectomia inguinal radical sem aplicação de radioterapia nos linfonodos retroperitoneais, seguida de determinação freqüente de indicadores séricos, raios X do tórax e tomografias computadorizadas (vigilância). Num estudo conduzido em 172 pacientes com seminoma de estágio clínico I tratados dessa forma, houve taxa de recidiva de 18% após 5 anos, principalmente em linfonodos retroperitoneais. A radioterapia ou quimioterapia de salvação foi bem sucedida em todos os pacientes menos 1. A vigilância prolongada é indicada para casos com seminoma, já que aproximadamente 20% das recidivas (5 pacientes) ocorreram 4 anos ou mais após o diagnóstico da doença. O tamanho dos tumores primários pode ser fator de prognóstico, pois os pacientes com tumores maiores que 6 cm apresentam risco mais elevado de recidiva.

Tumor não-seminomatoso de estágio I

O tumor não-seminomatoso de estágio I apresenta alta taxa de cura (> 95%). Se a preservação da fertilidade for uma preocupação importante para o paciente, deve-se empregar técnica cirúrgica que preserve nervos e gânglios simpáticos. Esse tipo de técnica tem sido associada à fertilidade pós-operatória em muitos pacientes e, aparentemente, é tão eficaz na prevenção da recidiva retroperitoneal quanto os procedimentos que não preservam as terminações nervosas. A excisão retroperitoneal dos linfonodos não é útil no tratamento de pacientes pediátricos, sendo que as informações levantadas sobre os resultados obtidos não justificam a possível morbidade relacionada à cirurgia.

1. Remoção do testículos através da virilha seguida (nos adultos) de ressecção dos linfonodos retroperitoneais. A linfadenectomia retroperitoneal poupadora das terminações nervosas que tem preservado a ejaculação em praticamente todos os pacientes foi descrita na sua aplicação em pacientes em estágio clínico I e, aparentemente, é tão eficaz quanto à linfadenectomia retroperitoneal padrão. Após a cirurgia, devem-se efetuar determinações dos indicadores séricos e raios X do tórax todo mês durante o primeiro ano e determinações bimensais durante o segundo ano. Nos pacientes com doença em estágio patológico I após linfadenectomia retroperitoneal, a presença de invasão linfática ou venosa do tumor primário constitui aparentemente prognóstico de recidiva. No Estudo Intergrupal do Câncer de Testículo, o taxa de recidiva foi de 19% nos pacientes com invasão vascular, em comparação com 6% naqueles sem invasão vascular. A ressecção retroperitoneal de linfonodos não é útil no tratamento de pacientes pediátricos, sendo que as informações levantadas sobre os resultados obtidos não justificam a possível morbidade relacionada à cirurgia. Num estudo de grande porte, 27% dos tumores em estágio clínico I apresentaram envolvimento metastático nos linfonodos removidos, o que levou à reclassificação dos tumores para estágio patológico II. A quimioterapia é imediatamente utilizada ao primeiro indício de recorrência. Em outro estudo de grande porte, 15% dos pacientes que obtiveram resultado negativo na ressecção de linfonodos sofreram recorrência, geralmente pulmonar e nos primeiros 18 meses após a cirurgia.

2. Orquiectomia inguinal radical sem ressecção retroperitoneal, seguida de determinações mensais dos indicadores séricos, radiografias do tórax e, durante o primeiro ano, tomografias computadorizadas a cada dois meses (vigilância). Acompanhamento cuidadoso dos pacientes é importante, já que recidivas têm sido relatadas mais de 5 anos após a orquiectomia em pacientes que não foram submetidos a ressecção retroperitoneal. Essa opção devem ser considerada somente se: a. A tomografia computadorizada e os indicadores séricos forem negativos. Quando a tomografia e os indicadores séricos são negativos, a tomografia não parece contribuir significativamente para o tratamento do paciente. b. O paciente aceitar a necessidade de submeter-se a tantas tomografias quanto forem precisas para dar continuidade ao monitoramento dos linfonodos retroperitoneais. Acompanhamento apropriado das crianças pode ser efetuado através indicadores séricos (AFP), radiografias torácicas e exames clínicos. c. O paciente seguir rigorosamente um programa de exames médicos durante 2 anos, o qual deverá incluir exames físicos, radiografias torácicas, radiografias dos linfonodos abdominais e determinações de indicadores séricos. d. O médico aceitar a responsabilidade de verificar que o acompanhamento sejam mantidos, conforme definido, durante 2 anos e, após esse período, a intervalos periódicos.

Os dados sugerem que as taxas de recidiva podem ser elevadas em pacientes com evidências histológicas de invasão linfática ou venosa. Alguns pesquisadores têm relatado taxas mais altas de recidivas em pacientes com histologia celular embrionária, recomendando linfadenectomia retroperitoneal para esses pacientes. Outros pesquisadores não têm constatado taxas mais elevadas nesse subgrupo. Além disso, alguns pesquisadores recomendam a linfadenectomia retroperitoneal em pacientes com nível normal de AFP antes da orquiectomia, por considerarem que esse indicador não pode ser utilizado como indicador de recidiva durante o acompanhamento. Como os pacientes com indicadores negativos podem também apresentar indicadores negativos durante a recidiva, alguns pesquisadores não consideram que a AFP negativa seja contra-indicação para a política de vigilância. A terapia adjuvante, que consiste de dois cursos de cisplatina, bleomicina e etoposidas, tem sido administrada em pacientes portadores de doença em estágio clínico I, nos quais o risco de recidiva era considerado elevado (taxa prevista de recidiva de aproximadamente 50% com base na presença de invasão vascular ou no tipo histológico). Em 114 desses pacientes, a sobrevida livre de recidiva aos 2 anos foi de 98% (limite inferior do intervalo de confiança de 95% = 95%). Outro estudo conduzido em pacientes de alto risco em estágio clinico I, tratados com dois cursos adjuvantes de cisplatina, etoposida e bleomicina (PEB), também foi relatado. As taxas de recidiva após quimioterapia são inferiores a 5%, em comparação com aproximadamente 50% nas séries históricas de pacientes de alto risco acompanhados sem quimioterapia adjuvante. Entretanto, nas séries históricas, as taxas de cura têm sido iguais ou superiores a 95% após a administração de quimioterapia para recidiva, o que indica, portanto, que 50% dos pacientes são tratados desnecessariamente com quimioterapia. Não há certeza sobre qual abordagem é superior em termos de resultado. A série da quimioterapia adjuvante é demasiado pequena para tirar-se qualquer conclusão sobre o risco de malignidades secundárias induzidas pela quimioterapia.

 

CÂNCER DE LARINGE

O fumo e o álcool são os principais fatores de risco para o câncer de laringe, que ocorrem com muito mais freqüência nos homens, numa proporção de até 10:1.

Considerando a faixa etária de 55 a 74 anos no tumores de laringe observamos 241 casos (63,8%).

O tipo histológico mais encontrado foi o carcinoma de células escamosas, 96,8% dos casos.

Para os 378 casos com câncer de laringe, 37% foram submetidos a radioterapia, 19,3% sofreram Cirurgia e 5,6% em quimioterapia, ficando em 25,9% dos casos tratados através da combinação de tratamentos.

Quanto a distribuição por estadiamento, somente 0,3% dos casos não foram estadiados. Ficando em 0,3% para os in situ, 74,1% dos casos eram de estadios III e IV, 16,4% dos casos tinham doença inicial (I e II) e em 9% os tumores não eram estadiáveis.

Ao final da primeira fase de tratamento 75,4% dos pacientes estavam vivos, 10,6 foram a óbito e 14% dos casos foram perdidos de seguimento.

Os 378 casos de câncer de laringe foram admitidos pelo RHC do HEG no período de 1990 a 1996, 334 casos (88,4%) em homens e apenas 44 casos (11,6%) em mulheres, numa proporção de aproximadamente 8:1.