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CÂNCER DE FÍGADO
Incidência
O câncer do fígado é o oitavo câncer mais comum no mundo. No Brasil, ele tem uma importância relativa menor, uma vez que ele não figura entre os dez mais incidentes. Essa doença afeta mais homens do que mulheres.
Mortalidade
Cerca de 4% das mortes por câncer no Brasil, anualmente, são causados por câncer de fígado.
Fatores de risco
Muitos casos estão associados com a cirrose hepática e hepatite causadas por vírus, principalmente dos tipo B e C. Os pacientes com cirrose secundária a hepatite viral devem ser alvo de um rigoroso acompanhamento, pois têm uma maior predisposição ao tumor. A vacinação contra a hepatite B tem, portanto, caráter preventivo.
Sinais de alerta
Não existem sinais e sintomas, precocemente. Quando eles ocorrem, a doença já está avançada. Os principais são: icterícia progressiva, mal-estar generalizado e massa palpável no abdome.
Diagnóstico precoce
Praticamente impossível. Geralmente é feito o diagnóstico precocemente devido a achado de exames, por outros motivos. Os testes de função hepática comumente estão alterados, mas também estão quando há somente cirrose, ou outra doença hepática.
Tratamento
O tratamento é basicamente cirúrgico. A situação ideal é aquela em que o paciente apresenta apenas um tumor pequeno e não tem grande acometimento da função hepática.
Sobrevivência
O prognóstico é extremamente reservado. A sobrevida em cinco anos é de aproximadamente 1%.
O Câncer Primário do Fígado no Brasil não consta entre os dez mais
incidentes, segundo dados obtidos dos Registros de Base Populacional existentes. Sua taxa
de incidência padronizada por 100.000 habitantes varia de 1,07 em Belém, em 1988, a
9,34, em Porto Alegre, em 1991 em homens; em mulheres de 0,28, em Belém, em 1988, a 7,04
em Goiânia em 1990.
O sudeste da Ásia, Japão e África do Sul apresentam uma incidência particularmente
alta de carcinoma hepatocelular, enquanto que nos Estados Unidos, Grã Bretanha e região
norte da Europa é raro encontrar este tipo histológico de tumor, observando-se taxas
inferiores a 1 por cada 100.000 habitantes.
O carcinoma hepatocelular ocorre em uma frequência três vezes maior, em homens do que em
mulheres. A faixa etária, com maior predomínio nos Estados Unidos e Europa, está
localizada entre a 6ª e 7ª década, enquanto que, nas áreas de grande incidência, o
tumor ocorre em pacientes mais jovens, entre a 3ª e 5ª década. O carcinoma
hepatocelular representa a quase total maioria dos tumores primários do fígado, sendo
responsável pela ocorrência de 80%. Nas crianças, o tumor primário mais comum é o
hepatoblastoma.
A forma fibrolamelar do carcinoma hepatocelular acomete pacientes mais jovens (5-35 anos)
e, quando ressecável, o seu prognóstico é tido por alguns como melhor em comparação
com os outros hepatocarcinomas. O colangiocarcinoma é responsável por 5% dos casos de
tumor primário do fígado e ocorre geralmente entre a 6ª e 7ª década de vida. Estudos
de necrópsia mostraram que pacientes que morrem de alguma forma de câncer podem
apresentar metástase para o fígado em até 35% das vezes durante o curso da doença. Os
tipos que mais comunente dão metástase para o fígado são: o carcinoma do pâncreas, o
carcinoma colo-retal, o carcinoma de estômago, o carcinoma da mama, o carcinoma do
esôfago e o carcinoma do pulmão.
Estima-se que 23% dos casos novos de pacientes com câncer colo-retal apresentem-se já
com metástase hepática isolada. Estes casos são tratáveis com cirurgia e a cura pode
ser obtida com sobrevida de até 5 anos em até 30% dos casos.
Cerca de 50% dos pacientes com carcinoma hepatocelular apresentam cirrose hepática,
que pode estar associada ao etilismo ou hepatite crônica, cujo fator etiológico
predominante é a infeccão pelo vírus da hepatite B.
Em áreas endêmicas a esquistossomose e a ingestão de alimentos contaminados por
aflatoxinas B1 (derivados do aspergillus flavus), também são considerados como fatores
de risco.
O colangiocarcinoma está relacionado com afecções inflamatórias das vias biliares,
principalmente com a infestação por um trematódio (clonorchis sinensis), bastante
freqüente nos países asiáticos e africanos.
O potencial carcinogênico das substâncias químicas como o cloreto de vinil, os
arsenicais inorgânicos e o Thorotraste (solução de dioxido de tório) está associado
ao angiossarcoma.
Os sinais e sintomas dos pacientes com o carcinoma hepatocelular são: dor abdominal (40 a 60%), massa abdominal, distensão (30 a 40%), anorexia, mal estar, icterícia e ascite (20%). Alguns pacientes poderão evoluir com ruptura espontânea do tumor caracterizada por dor súbita no hipocôndrio direito de forte intensidade, seguida de choque hipovolêmico.
Nos tumores metastáticos colo-retais, pode-se notar em geral um aumento exacerbado da dosagem do antígeno carcinoembrionario (CEA).
Nos pacientes de alto risco, a identificação precoce do
carcinoma hepatocelular poderá ser realizada facilmente através da dosagem de
alfafetoproteína sérica e ultrassonografia hepática. A exatidão da ultrassonografia na
identificação de pequenos tumores aumentou de 25% para 90% nos últimos 10 anos.
A tomografia computadorizada quando realizada com contraste endovenoso, consegue
identificar lesões neoplásicas do fígado com exatidão de 75% a 90%. Porém, lesões
menores do que 3 cm têm a sua detecção prejudicada devido a isodensidade do parênquima
hepático normal.
O exame através da Ressonância Nuclear Magnética (RNM) não apresenta grande
diferença em relação ao estudo pela Tomografia Computadorizada, quanto à capacidade de
identificar os tumores hepáticos primários ou metastáticos. Este exame pode definir um
pouco melhor a extensão do tumor nos pacientes com cirrose hepática, assim como
demonstrar os vasos principais sem a necessidade de administração de contraste venoso.
A laparoscopia permite uma visualização direta e a biópsia do tumor, além de avaliar a
presença ou ausência de disseminação peritoneal. Sua eficácia aumenta quando
associada à ultrassonografia videolaparoscópica, aumentando o índice de ressecabilidade
dos pacientes selecionados para a laparotomia.
A colangioressonância, a colangiotomografia, a colangiografia endoscópica retrógrada ou
percutânea transhepática podem ser úteis no diagnóstico e no planejamento do
tratamento dos tumores das vias biliares.
Indicamos o tratamento cirúrgico nos tumores hepáticos primários, na ausência de
metástases à distância e nos tumores hepáticos metastáticos em que a lesão primária
foi ressecada ou é passível de ser ressecada de maneira curativa. A eficácia e
segurança na ressecção hepática são fundamentadas no conhecimento da anatomia e
compreensão da fisiologia do fígado. A indicação de uma cirurgia de ressecção
hepática, dependerá do estado clínico do paciente. Somente pacientes com a
classificação de Child A são candidatos a ressecção hepática segura.
Em estudos realizados por Hughes a única contra-indicação absoluta para a ressecção
da doença metastática hepática é a impossibilidade de uma garantia de margem de
ressecção livre de doença, presença de comprometimento linfonodal e/ou impossibilidade
da ressecção da lesão primária. A ultrassonografia intra-operatória pode auxiliar
muito na correta indicação cirurgica.
Podemos diminuir a necessidade de hemotransfusão durante a
ressecção hepática utilizando técnicas de exclusão vascular, hipotermia, hipotensão
controlada, aspiração ultrassônica, coagulação com argônio ou simplesmente nos
atendo às técnicas convencionais de ressecção.
A radioterapia nos tumores hepáticos é limitada pela baixa tolerância do parênquima
hepático à radiação. A dose tolerada fica abaixo da necessária para uma efetiva
ação antitumoral e controle da lesão, mas acarreta alívio temporário de
sintomatologia. É necessário avaliar os riscos de lesão do parênquima hepático
normal, limitando assim o emprego desta terapêutica.
A droga mais ativa até o momento (quimioterapia) é a Doxorubicina. Para o tratamento de
tumores primários as taxas de respostas giram em torno de 10%. O fluoracil por via
sistêmica é a droga mais comumente utilizada de forma isolada ou em associação no
tratamento de doença colo-retal metastática com respostas em torno de 20% a 30%. A
quimioterapia intra-arterial possibilita maior concentração da droga no fígado com
menor efeito tóxico sistêmico. Por esta via o Floxuridine (FUDR) tem sido a droga mais
empregada no tratamento do câncer colo-retal metastático para o fígado.
Na quimioembolização emprega-se a combinação de drogas e partículas (ex: cisplatinum
e lipiodol), que são infundidas até que haja uma estagnação do fluxo arterial para o
tumor, determinando um aumento da concentração local da droga com simultânea isquemia e
necrose.
Fonte: ABC Technology - Argon Beam Coagulation - Advanced Electrosurgical Technology (ConMed Corporation)