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T & D® - MEDICINA



CÂNCER DE FÍGADO

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Incidência

O câncer do fígado é o oitavo câncer mais comum no mundo. No Brasil, ele tem uma importância relativa menor, uma vez que ele não figura entre os dez mais incidentes. Essa doença afeta mais homens do que mulheres.

Mortalidade

Cerca de 4% das mortes por câncer no Brasil, anualmente, são causados por câncer de fígado.

Fatores de risco

Muitos casos estão associados com a cirrose hepática e hepatite causadas por vírus, principalmente dos tipo B e C. Os pacientes com cirrose secundária a hepatite viral devem ser alvo de um rigoroso acompanhamento, pois têm uma maior predisposição ao tumor. A vacinação contra a hepatite B tem, portanto, caráter preventivo.

Sinais de alerta

Não existem sinais e sintomas, precocemente. Quando eles ocorrem, a doença já está avançada. Os principais são: icterícia progressiva, mal-estar generalizado e massa palpável no abdome.

Diagnóstico precoce

Praticamente impossível. Geralmente é feito o diagnóstico precocemente devido a achado de exames, por outros motivos. Os testes de função hepática comumente estão alterados, mas também estão quando há somente cirrose, ou outra doença hepática.

Tratamento

O tratamento é basicamente cirúrgico. A situação ideal é aquela em que o paciente apresenta apenas um tumor pequeno e não tem grande acometimento da função hepática.

Sobrevivência

O prognóstico é extremamente reservado. A sobrevida em cinco anos é de aproximadamente 1%.


  O Câncer Primário do Fígado no Brasil não consta entre os dez mais incidentes, segundo dados obtidos dos Registros de Base Populacional existentes. Sua taxa de incidência padronizada por 100.000 habitantes varia de 1,07 em Belém, em 1988, a 9,34, em Porto Alegre, em 1991 em homens; em mulheres de 0,28, em Belém, em 1988, a 7,04 em Goiânia em 1990.
O sudeste da Ásia, Japão e África do Sul apresentam uma incidência particularmente alta de carcinoma hepatocelular, enquanto que nos Estados Unidos, Grã Bretanha e região norte da Europa é raro encontrar este tipo histológico de tumor, observando-se taxas inferiores a 1 por cada 100.000 habitantes.
O carcinoma hepatocelular ocorre em uma frequência três vezes maior, em homens do que em mulheres. A faixa etária, com maior predomínio nos Estados Unidos e Europa, está localizada entre a 6ª e 7ª década, enquanto que, nas áreas de grande incidência, o tumor ocorre em pacientes mais jovens, entre a 3ª e 5ª década. O carcinoma hepatocelular representa a quase total maioria dos tumores primários do fígado, sendo responsável pela ocorrência de 80%. Nas crianças, o tumor primário mais comum é o hepatoblastoma.
A forma fibrolamelar do carcinoma hepatocelular acomete pacientes mais jovens (5-35 anos) e, quando ressecável, o seu prognóstico é tido por alguns como melhor em comparação com os outros hepatocarcinomas. O colangiocarcinoma é responsável por 5% dos casos de tumor primário do fígado e ocorre geralmente entre a 6ª e 7ª década de vida. Estudos de necrópsia mostraram que pacientes que morrem de alguma forma de câncer podem apresentar metástase para o fígado em até 35% das vezes durante o curso da doença. Os tipos que mais comunente dão metástase para o fígado são: o carcinoma do pâncreas, o carcinoma colo-retal, o carcinoma de estômago, o carcinoma da mama, o carcinoma do esôfago e o carcinoma do pulmão.
Estima-se que 23% dos casos novos de pacientes com câncer colo-retal apresentem-se já com metástase hepática isolada. Estes casos são tratáveis com cirurgia e a cura pode ser obtida com sobrevida de até 5 anos em até 30% dos casos.

Cerca de 50% dos pacientes com carcinoma hepatocelular apresentam cirrose hepática, que pode estar associada ao etilismo ou hepatite crônica, cujo fator etiológico predominante é a infeccão pelo vírus da hepatite B.
Em áreas endêmicas a esquistossomose e a ingestão de alimentos contaminados por aflatoxinas B1 (derivados do aspergillus flavus), também são considerados como fatores de risco.
O colangiocarcinoma está relacionado com afecções inflamatórias das vias biliares, principalmente com a infestação por um trematódio (clonorchis sinensis), bastante freqüente nos países asiáticos e africanos.
O potencial carcinogênico das substâncias químicas como o cloreto de vinil, os arsenicais inorgânicos e o Thorotraste (solução de dioxido de tório) está associado ao angiossarcoma.

Os sinais e sintomas dos pacientes com o carcinoma hepatocelular são: dor abdominal (40 a 60%), massa abdominal, distensão (30 a 40%), anorexia, mal estar, icterícia e ascite (20%). Alguns pacientes poderão evoluir com ruptura espontânea do tumor caracterizada por dor súbita no hipocôndrio direito de forte intensidade, seguida de choque hipovolêmico.

Nos tumores metastáticos colo-retais, pode-se notar em geral um aumento exacerbado da dosagem do antígeno carcinoembrionario (CEA).

Nos pacientes de alto risco, a identificação precoce do carcinoma hepatocelular poderá ser realizada facilmente através da dosagem de alfafetoproteína sérica e ultrassonografia hepática. A exatidão da ultrassonografia na identificação de pequenos tumores aumentou de 25% para 90% nos últimos 10 anos.
A tomografia computadorizada quando realizada com contraste endovenoso, consegue identificar lesões neoplásicas do fígado com exatidão de 75% a 90%. Porém,
lesões menores do que 3 cm têm a sua detecção prejudicada devido a isodensidade do parênquima hepático normal.

O exame através da Ressonância Nuclear Magnética (RNM) não apresenta grande diferença em relação ao estudo pela Tomografia Computadorizada, quanto à capacidade de identificar os tumores hepáticos primários ou metastáticos. Este exame pode definir um pouco melhor a extensão do tumor nos pacientes com cirrose hepática, assim como demonstrar os vasos principais sem a necessidade de administração de contraste venoso.
A laparoscopia permite uma visualização direta e a biópsia do tumor, além de avaliar a presença ou ausência de disseminação peritoneal. Sua eficácia aumenta quando associada à ultrassonografia videolaparoscópica, aumentando o índice de ressecabilidade dos pacientes selecionados para a laparotomia.
A colangioressonância, a colangiotomografia, a colangiografia endoscópica retrógrada ou percutânea transhepática podem ser úteis no diagnóstico e no planejamento do tratamento dos tumores das vias biliares.

Indicamos o tratamento cirúrgico nos tumores hepáticos primários, na ausência de metástases à distância e nos tumores hepáticos metastáticos em que a lesão primária foi ressecada ou é passível de ser ressecada de maneira curativa. A eficácia e segurança na ressecção hepática são fundamentadas no conhecimento da anatomia e compreensão da fisiologia do fígado. A indicação de uma cirurgia de ressecção hepática, dependerá do estado clínico do paciente. Somente pacientes com a classificação de Child A são candidatos a ressecção hepática segura.
Em estudos realizados por Hughes a única contra-indicação absoluta para a ressecção da doença metastática hepática é a impossibilidade de uma garantia de margem de ressecção livre de doença, presença de comprometimento linfonodal e/ou impossibilidade da ressecção da lesão primária. A ultrassonografia intra-operatória pode auxiliar muito na correta indicação cirurgica.

Podemos diminuir a necessidade de hemotransfusão durante a ressecção hepática utilizando técnicas de exclusão vascular, hipotermia, hipotensão controlada, aspiração ultrassônica, coagulação com argônio ou simplesmente nos atendo às técnicas convencionais de ressecção.
A radioterapia nos tumores hepáticos é limitada pela baixa tolerância do parênquima hepático à radiação. A dose tolerada fica abaixo da necessária para uma efetiva ação antitumoral e controle da lesão, mas acarreta alívio temporário de sintomatologia. É necessário avaliar os riscos de lesão do parênquima hepático normal, limitando assim o emprego desta terapêutica.
A droga mais ativa até o momento (quimioterapia) é a Doxorubicina. Para o tratamento de tumores primários as taxas de respostas giram em torno de 10%. O fluoracil por via sistêmica é a droga mais comumente utilizada de forma isolada ou em associação no tratamento de doença colo-retal metastática com respostas em torno de 20% a 30%. A quimioterapia intra-arterial possibilita maior concentração da droga no fígado com menor efeito tóxico sistêmico. Por esta via o Floxuridine (FUDR) tem sido a droga mais empregada no tratamento do câncer colo-retal metastático para o fígado.
Na quimioembolização emprega-se a combinação de drogas e partículas (ex: cisplatinum e lipiodol), que são infundidas até que haja uma estagnação do fluxo arterial para o tumor, determinando um aumento da concentração local da droga com simultânea isquemia e necrose.

Fonte: ABC Technology - Argon Beam Coagulation - Advanced Electrosurgical Technology (ConMed Corporation)