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T & D® - MEDICINA


CÂNCER DE BEXIGA


Mais de 90% dos carcinomas de bexiga são carcinomas celulares transicionais derivados do urotélio. Aproximadamente de 6% a 8% são carcinomas de células escamosas, e 2% são adenocarcinomas. Os adenocarcinomas podem ser origem uracal ou não-uracal; acredita-se que este último tipo aparece na metaplasia do epitélio transicional sofrendo de irritação crônica. O grau patológico, que se baseia na atipia celular, as anormalidades nucleares e o número de figuras mitóticas são de grande importância prognóstica.

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        Os principais fatores prognósticos no carcinoma de bexiga são a profundidade da invasão dentro da parede vesical e o grau de diferenciação do tumor. A maior parte dos tumores superficiais são bastante diferenciados. Os pacientes que apresentam tumores superficiais menos diferenciados, grandes, múltiplos ou associados a carcinoma in situ (Tis) em outras áreas da mucosa vesical são os que correm o maior risco de recorrência e de desenvolvimento de câncer invasivo. Pode considerar-se que esses pacientes apresentam risco de desenvolvimento de câncer em toda a superfície urotelial. A existência de Tis pode ter duração variável. Entre as características prognósticas adversas associadas a maior risco de progressão da doença estão a presença de múltiplas linhas celulares aneuplóides, mutação de p53 e manifestação do antígeno do grupo sangüíneo Lewis-x.          Os pacientes com Tis que apresentaram resposta completa ao BCG (bacilo de Calmette-Guerin) correm um risco de progressão da doença de aproximadamente 20% em 5 anos; os pacientes com resposta incompleta apresentam risco de progressão da doença de aproximadamente 95%. Vários métodos de tratamento (isto é, cirurgia transuretral, medicação intravesical e cistectomia) já foram utilizados no tratamento de pacientes com tumores superficiais, e cada método pode estar associado a uma sobrevida de 5 anos em 55%-80% dos pacientes tratados.

Os tumores invasivos que se encontram confinados à musculatura vesical, na determinação do estágio patológico após cistectomia radical, estão associados a uma taxa de sobrevida livre de progressão patológica de aproximadamente 75%. Entre os pacientes com tumores mais profundamente invasivos (os quais normalmente apresentam menor diferenciação), as taxas de sobrevida de 5 anos variam de 20%-40% após cistectomia radical. Quando o paciente se apresenta com tumor localmente avançado com invasão das vísceras pélvicas ou metástases nos nódulos linfáticos ou em sítios distantes, a sobrevida de 5 anos não é comum, porém, ainda é possível obter considerável alívio paliativo dos sintomas.

        A sobrevida de 111 pacientes com câncer de bexiga invasivo que foram tratados com quimioterapia M-VAC inicial (metotrexato, vinblastina, doxorubicina e cisplatina) seguida de cirurgia foi analisada para a determinação de fatores de prognóstico no pré-tratamento. Uma análise de múltiplas variáveis revelou que entre as variáveis independentes associadas a uma curta sobrevida se encontram a expressão de p53, a idade, a focalidade múltipla do tumor, a presença de massa palpável e o estágio inicial do tumor.

        A manifestação do gene supressor tumoral p53 já foi associado a um prognóstico adverso para pacientes com câncer de bexiga. Num estudo retrospectivo conduzido em 243 pacientes tratados através de cistectomia radical, constatou-se que a presença de p53 nuclear era um preditor independente de recorrência entre pacientes com tumores de estágio T1, T2 ou T3. Outro estudo retrospectivo mostrou que a expressão de p53 teve valor prognóstico quando considerado junto com o índice de estágio ou rotulagem.

        Na maior parte dos pacientes com câncer superficial, uma sobrevida prolongada é obtida através da ressecção transuretral (TUR) e quimioterapia intravesical. Entretanto, a cura não é possível na maioria dos pacientes com tumores profundamente invasivos de estágio T3 ou mais avançados nem para a maior parte dos pacientes com metástases distantes ou regionais. Portanto, muitos pacientes com câncer de bexiga recentemente diagnosticados são candidatos para participarem de um estudo clínico. Os ensaios clínicos incluem estudos sobre quimioprevenção de doença superficial, quimioterapia adjuvante em casos mais avançados de doença local, preservação da função vesical com quimioterapia-radioterapia e desenvolvimento de terapias sistêmicas e métodos paliativos para tumores metastáticos mais eficazes.

        Técnicas de reconstrução, que modelam reservatórios de armazenamento de baixa pressão à partir do tecido reconfigurado do intestino delgado e grosso, eliminam a necessidade de dispositivos externos de drenagem e, em alguns pacientes homens, permitem a micção pela uretra.

        Nos EUA, são estimados 53.000 casos novos anuais, com predomínio de incidência em regiões mais industrializadas. No Brasil, estima-se que 3,9% dos cânceres masculinos sejam de bexiga, sendo 8600 casos novos ao ano. É 2,5 vezes mais comum no homem do que na mulher. A média etária para o seu aparecimento é de 68 anos.

Mortalidade

Setenta e quatro por cento dos pacientes apresentam-se na época do diagnóstico com lesões não-músculo-invasivas, o que justifica sua baixa mortalidade (1,8% de todos os óbitos por câncer). Graças ao diagnóstico mais precoce e ao tratamento efetivo das lesões superficiais, a sobrevida dos portadores tem aumentado substancialmente nas últimas três décadas. No Brasil, estima-se 1500 mortes ao ano decorrentes de câncer de bexiga.

Fatores de risco

O fumo é o hábito relacionado mais importante. Trabalhadores de indústrias de borracha, produtos químicos e couro também têm um risco aumentado.

Sinais de alerta

Sangue na urina. Dor ao urinar. Urgência ou necessidade freqüente para urinar.

Diagnóstico precoce

Células cancerosas podem ser vistas na urina com um simples microscópio. Cistoscopia pode revelar áreas anormais. O diagnóstico é confirmado através de biópsia.

Tratamento

Cânceres precoces, localizados à parede da bexiga, pode ser removidos com o cistoscópio. Se vários tumores estão presentes, o médico pode removê-los e então infundir a bexiga com uma solução contendo uma bactéria capaz de estimular o sistema imune. Drogas quimioterápicas podem também ser colocadas diretamente na bexiga, para diminuir o risco de recorrência. Se o tumor não é facilmente removido, radioterapia pode ser necessária. Se o câncer espalhou-se através da parede da bexiga, esta pode ser retirada. Quimioterapia, então, pode ser necessária para evitar metástases.

Sobrevivência

A sobrevida em cinco anos varia de 93%, para tumores localizados, a 48% para tumores regionalmente disseminados, e até a 6% para aqueles com doença metastática.