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T & D® - MEDICINA


CÂNCER DE PRÓSTATA

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                       Próstata                                           Exame                               Próstata   Normal        Próstata Aumentada 

Hiperplasia Prostática Benigna (HPB):

 

Características:

a. Ocorre em mais de 50% dos homens com mais de 50 anos de idade; em mais de 80% dos homens com mais de 70 anos de idade

b. Hiperplasia do tecido normal

c. Apresenta freqüentemente focos de tecido claramente neoplásticos (detectados apenas na autópsia)

d. Acompanhada de pequenos aumentos dos níveis de PSA (mais de 95% dos casos apresentam níveis inferiores a 10)

Sintomas:

a. Obstrução, fluxo urinário lento

b. Aumento do volume prostático

c. Maior risco de infecção prostática

Tratamento

a. Cirurgia - geralmente TUPR (prostatectomia transuretral) ou prostatectomia radical

b. Agentes bloqueadores alfa-adrenérgicos periféricos (por exemplo, terazonsina, doxazosina)

c. Terapia antiandrogênia - Finasterida 5 mg por via oral por dia

B. Fatores de Risco de Carcinoma

1. Idade

a. Mais de 50 anos de idade no momento da autópsia: 10%+ para CA

b. Mais de 80 anos de idade no momento da autópsia: 70%+ para CA

2. Níveis de testosterona (elevados)

a. Maior incidência em negros

b. Menor incidência em asiáticos

3. Prevalência de CA prostático clínico de aproximadamente 7% em geral

a. ~ 35.000 mortes por ano devido a CA prostático

b. ~ 140.000 casos novos por ano

4. Câncer de Próstata Clinicamente Insignificante

a. O objetivo é o prognóstico pré-operatória de tipos de câncer com baixo potencial de morbidade/mortalidade

b. A grande maioria dos casos de câncer insignificante são de tamanho < 20 cm3 no momento da morte do portador

c. O volume do câncer no momento da autópsia, junto com o grau do tumor, são os principais fatores de prognóstico

d. Expectativa de vida do paciente é também importante ao se considerar a possibilidade de instaurar tratamento agressivo

e. A maior parte dos pacientes submetidos a prostatectomia radical no meado da década de 90 apresentam câncer significativo

C. Diagnóstico

1. Exame retal uma vez por ano para todos os homens com mais de 40 anos de idade

a. Sensibilidade: ~ 50%

b. Especificidade: ~ 94%

2. Níveis séricos de PSA (ver abaixo também)

a. O objetivo é detectar neoplasmas prostáticos confinados ao órgão que possam ser removidos e curados

b. O PSA parece aumentar a detecção desses neoplasmas.

c. É consideravelmente mais sensível e específico do que o Exame de Toque Retal (DRE)

d. O nível de PSA é elevado na prostatite, na HPB e em outras doenças benignas

3. Ultra-sonografia Transretal

a. Toda massa prostática suspeita

b. Avaliar qualquer leitura elevada de PSA

c. Não detecta lesões isoecóicas (~ 10% dos CA's); detecta lesões hipoecóicas de mais de 5 mm

d. ~ 20% das áreas hipoecóicas detectadas na próstata são cancerosas

e. Não desempenha nenhum papel na triagem da população geral.

4. Biopsia

a. Em geral guiada por ultra-som

b. Dispensa o uso de anestesia agora que já foi introduzida a nova agulha de calibre 18 / pistola transretal

c. Múltiplas amostras são coletadas

D. Antígeno Específico da Próstata (PSA)

1. Atualmente a sua utilização como forma de triagem de todos os homens é motivo de muita controvérsia

2. Em geral, o PSA em níveis > 10 apresenta sensibilidade de ~65% e especificidade de ~ 97% no diagnóstico do câncer de próstata

a. O uso de intervalos de referência específicos da idade aumenta a sensibilidade e especificidade do teste de PSA

b. Correções por volume (isto é, densidade do PSA) aumenta a sensibilidade a especificidade do teste

3. ACS atualmente recomenda que todos os homens com mais de 50 anos de idade meçam os níveis de PSA uma vez por ano (se a expectativa de vida for superior a 10 anos)

4. PSA em níveis > 10 apresentam especificidade > 95% no diagnóstico do câncer de próstata metastático

5. PSA em níveis de 4 - 10 devem ser acompanhados a cada 6 meses

a. Geralmente indicam a presença de doença local de tamanho considerável

b. PSA em níveis > 4 constitui um prognóstico com 46% de sensibilidade de desenvolvimento de câncer nos próximos 10 anos

c. Ao longo de 4 anos, uma única medição de PSA em nível > 4 possui sensibilidade de 73% na detecção de todo tipo de câncer e de 87% na detecção de câncer agressivo

6. Alterações rápidas nos níveis de PSA são motivo para a realização de biopsia; ~70% dos casos terão cura

7. Diferencial do PSA em Níveis Elevados

a. Hipertrofia Prostática Benigna

b. Prostatite / Abscesso

c. Infarto da Próstata

d. Carcinoma da Próstata

8. Níveis Séricos de PSA Livre

a. Pacientes portadores de câncer de próstata tendem a apresentar níveis séricos de PSA livre inferiores aos observados em pacientes com HPB

b. Em pacientes com glândula dilatada, o PSA livre em proporção < 23,4% levou à detecção de 90% dos casos de câncer

c. O uso do PSA livre neste estudo eliminou ~ 30% de biopsias desnecessárias

E. Histologia

1. O sistema de Gleason é atualmente padrão

2. O patologista avalia duas regiões da amostra, a de maior diferenciação e a de menor diferenciação

3. Atribui um escore para avaliar a diferenciação entre a área 1 (maior diferenciação) e a área 5 (menor diferenciação)

4. Os escores são somados (total de 2 - 10)

a. Os tumores mais diferenciados (os do escore menor) apresentam melhor evolução

b. Os tumores de grau elevado (não diferenciados; escore elevado de Gleason) apresentam prognóstico muito desfavorável

F. Estadiamento

1. Estágio A1 - CA microscópico in situ, ausência de sintomas clínicos (doença descoberta acidentalmente)

2. Estágio A2 - várias áreas dentro da glândula, escore de Gleason > 4

3. Estágio B1 - tumor palpável macroscópico < 1,5 cm

4. Estágio B2 - tumor palpável macroscópico > 1,5 cm

5. Estágio C1 - tumor com extensão além da cápsula prostática, sem fixação à parede pélvica

6. Estágio C2 - tumor com extensão além da cápsula prostática, fixado à parede pélvica

7. Estágio D1 - doença metastática com menos de 3 linfonodos pélvicos

8. Estágio D2 - doença metastática com mais de 3 linfonodos pélvicos

G. Tratamento

1. Doença localizada (A e B)

a. Prostatectomia radical poupadora de terminações nervosas (mortalidade de 1-2%; impotência em 25% dos casos; incontinência em 60% dos casos)

b. Irradiação de raio externo (mortalidade de 0,5%; impotência de ~25%; incontinência de ~40%)

c. Ambas as modalidades causam também lesão retal, incontinência urinária e/ou estrutura

d. Cirurgia pode reduzir a doença metastática em ~50%

e. Doença localizada de grau baixo: tratamento conservador (principalmente se o tempo de vida esperado for inferior a 10 anos)

f. Na doença localizada de grau elevado (3) a taxa de sobrevida de 10 anos é de 34%. Nesses casos a doença deve ser tratada

g. Em geral os casos com escore de Gleason > 5 devem ser tratados de forma mais agressiva

h. Detecção de tumores em estágio inicial através da triagem com base nos níveis de PSA pode permitir a realização de cirurgias mais simples e seguras

2. Estágios C e D

a. O papel reservado à cirurgia (apenas alívio sintomático)

b. Antagonismo à testosterona

c. Radioterapia

d. Orquiectomia - depleção androgênica

e. Radioisótopo de estrôncio para o alívio da dor óssea

f. Quimioterapia convencional é ineficaz

3. Terapia Hormonal

a. A base da terapia para doença disseminada

b. Leuprolida, Groserelina - agonistas GnRH, tão eficazes quanto o Dietilstilbestrol (DES)

c. Esses agentes são freqüentemente utilizados em combinação com bloqueadores do receptor da diidrotestosterona (DHT)

d. Flutamida (Eulexin®) - bloqueia a ligação de DHT a receptores, quando administrada por via oral em dose de 250 três vezes ao dia

e. Bicalutamida (Casodex®) - similar à flutamida mas administrada uma vez por dia (50 mg por via oral ao dia)

f. Finasterida - inibição da 5a-redutase (enzima necessária para a formação de diidrotestosterona)

g. Estrogênios - dietilstilbestrol (DES) às vezes são utilizados

h. ~85% dos pacientes apresentam respostas objetivos

i. Efeitos colaterais (> 90%): ginecomastia, perda da libido, perda da função erétil

j. Dados sobre mortalidade ainda não disponíveis

4. Espera sob Observação

a. Geralmente no caso de homens com expectativa de vida < 10 anos

b. Geralmente no caso de tumores de grau baixo (Escore de Gleason < 5

5. Outros Agentes

a. Suramin - agente antifator do crescimento

b. Irradiação de raio externo

c. Corticosteróides administrados em doses elevadas no tratamento da compressão da medula espinhal

d. Paclitaxil (Taxol) ou outro tipo de quimioterapia (por exemplo, mitoxantrona)

e. Retinóides

f. Interferons

6. Doença Recorrente

a. Geralmente detectada através da constatação de elevação dos níveis de PSA e/ou PAP

b. A radioterapia pode ser útil no tratamento de doença recorrente localizada

c. A terapia hormonal para doença disseminada

7. Câncer de Próstata Resistente a Terapia Hormonal

a. A maior parte dos casos de câncer de próstata são muito sensíveis a androgênios no início

b. A suspensão do tratamento com androgênios resulta em apoptose das células cancerosas prostáticas

c. Finalmente muitos tumores tornam-se independentes de androgênios, geralmente após 12-18 meses

d. A maior parte dos tumores independentes de androgênios expressam elevados níveis de receptores de androgênios

e. Ao redor de 50% dos receptores de androgênios nos tumores independentes de androgênios sofrem mutações

f. As mutações dos receptores de androgênios podem deixar o receptor ativo mesmo na ausência de ligandos

g. Ao contrário do que acontece no tratamento do câncer de mama, uma segunda terapia hormonal não está associada a resposta

H. Avaliações de Acompanhamento

1. Dependem em certa medida dos estágios, principalmente em termos da freqüência das avaliações

2. O exame de toque retal e os marcadores tumorais séricos (inclusive o PSA e o PAP)

a. Os níveis de PSA e de fosfatase ácida (PAP) mensurados para acompanhar a resposta e recorrência da doença

b. ~5% dos casos com câncer de próstata localizado apresentam elevação dos níveis de PSA de 3 a 5 anos após prostatectomia radical

3. Tomografias ósseas realizadas a cada 3-12 meses, dependendo do estágio do câncer

4. Avaliação de linfonodos regionais (Estágios C e D): 1 e 3 anos ou conforme indicado clinicamente

5. Mensuração do volume prostático

6. Biopsia - Estágios A/B e C: 18 - 24 meses após radiação ou conforme clinicamente indicado

7. Avaliação do trato urinário superior conforme indicado clinicamente, principalmente na presença de hidronefrose

I. Prognóstico em Doença Clinicamente Localizada

1. Escores de Gleason < 5: expectativa de vida normal

2. Escores de Gleason 5-7: redução de ~4,5 anos na expectativa de vida

3. Escores de Gleason 8-10: redução de ~ 7 anos na expectativa de vida

4. Volume do tumor < 20 cm3 geralmente permanece assintomático

Dr James R. Gray radioterapêuta. Trabalha em associação com o Centro Médico Centennial de Columbia e o Centro do Câncer Sarah Cannon, no Tennessee.